罗太珍 江紫妍 陈贝双 任红燕 胡静
助产士门诊作为国内助产士为孕产妇提供服务的新型模式，是为有自然分娩意愿和条件的孕妇提供高质量、人性化的妊娠期、分娩期及产后保健和咨询的工作单元［1］。近年来，大量研究表明，助产服务模式下，孕产妇有良好的妊娠及分娩结局；
助产服务模式可以降低剖宫产率以及器械分娩率，在其他的分娩干预措施中，可以减少引产、麻醉药使用以及降低会阴切开率等指标［2］，提高孕产妇对分娩及助产服务的满意度并有益于双方信任关系的建立［3］。
然而，在新冠疫情期间，为了控制门诊的人流量，减少人员的聚集活动，孕妇学校线下课程基本被迫暂停，“互联网+”的助产士门诊服务模式势在必行。因此，在不影响医院防疫工作的情况下，结合线上和线下实现连续性的助产士门诊服务，充分调动孕妇和助产士的主观能动性，保障母婴安全，具有重要意义。
一、一般资料
本研究共纳入524 例产妇为课题分析对象，研究对象均为18周后在广州某三级甲等医院产检并在此医院分娩的产妇，其分娩的时间是2021 年6 月1 日至7 月31 日。研究对象分为实验组和对照组，实验组为参与助产士门诊线上及线下连续性服务的产妇，共230 例，年龄19～41 岁，年龄均值（30.05±4.31）岁，孕周29～41+5 周；
对照组为来医院分娩但未规律接受助产士门诊连续性服务的产妇，共294例，年龄18～45岁，年龄均值（30.44±4.19）岁，孕周26+2～41+4 周；
假设检验两组产妇基线资料无统计学差异（P＞0.05）。
二、方法
（1）实验开展：对照组孕妇采用常规产检和健康教育模式，具体实施方法为：孕妇常规预约挂号产检和建档，但未规律就诊助产士门诊，也未参与线上的免费孕妇课程，只在产检时由医生和门诊护士针对本次的产检内容进行相关的健康宣教。实验组采用线上免费教育课程和线下一对一助产士门诊服务相结合的健康管理模式。具体实施方法为：孕妇通过医院的预约挂号系统，预约助产士门诊，助产士采用一对一护理模式，为孕妇建立线上管理档案，针对孕妇基础体质、产检情况、饮食习惯、体重增长等相关指标进行记录和针对性的健康行为指导，同时通过医院公众号发送推文及利用产科门诊宣传栏宣传免费线上课程链接等方式，鼓励产妇线上系统学习孕期和分娩相关的知识，在减少人员聚集的情况下，系统指导产妇孕期的体重管理、饮食和运动原则、产检注意事项、分娩镇痛的方法、分娩发动的指征、产褥期的保健等知识，以降低妊娠相关合并症及并发症的发生，同时也提高孕妇对分娩的信心。
（2）资料收集：收集产妇的一般资料和产科资料，包括年龄、学历、孕前BMI、孕周、孕产次、身高、体重、产程、产后出血量、会阴损伤情况、新生儿体重等。
（3）分娩满意度调查：采用评分法，分娩后24 小时让产妇评价，满意度从低到高按1～10给予评价，研究实施流程见图1。
图1 研究实施流程图
三、评价标准
统计比对两组产妇的体重增长，分娩方式，第一、第二和总产程时间，新生儿体重，新生儿窒息率，产妇的分娩满意度。
四、 统计学分析
使用统计学软件SPSS24.0进行假设检验，计数资料分布用（%）表达，卡方假设检验，计量资料分布用（Mean±SD）表达，t样本假设检验或方差分析，P＜0.05设为有统计学差异。
一、一般资料
参与研究的产妇共524 人，实验组230 人，对照组294 人。其中阴道分娩的产妇462 人，中转剖宫产61 人；
在阴道分娩的产妇中，初产妇261 人，经产妇201 人，其年龄、学历、孕前BMI、孕周等基线资料比较无统计学差异。
二、两组产妇的孕期体重增长情况及分娩结局的比较
实验组产妇体重增长达标率比对照组高，且实验组产妇剖宫产率和阴道助产率均比对照组的低，差异有统计学意义，见表1。
表1 两组产妇的孕期体重增长情况及分娩结局的比较
三、两组产妇产妇产程时间比较
在阴道产的产妇中，实验组产妇第一产程、第二产程均比对照组短，差异有统计学意义，见表2。但分别对初产妇和经产妇做对比发现，虽然两组实验组的产程均值均小于对照组，但差异无统计学意义。
表2 两组产妇产程时间比较
四、两组阴道分娩的初产妇会阴情况比较
在阴道分娩的初产妇中，实验组初产妇的会阴侧切率比对照组低，差异有统计学意义，见表3。
表3 两组阴道分娩的初产妇会阴情况比较
五、两组产妇分娩满意度比较
实验组产妇的分娩满意度为（7.10±1.42）分，对照组产妇的分娩满意度为（6.59±1.59）分，F=9.91，P=0.003，差异有统计学意义。
六、两组产妇分娩结局比较
实验组和对照组产妇的产时出血量、产后2 小时出血量、新生儿体重、新生儿窒息率、分娩镇痛的使用差异无统计学意义，见表4。
表4 两组产妇的产时出血量、产后2小时出血量、新生儿体重、新生儿窒息率
一、助产士门诊线上线下连续性健康管理模式对孕妇体重管理的影响
从实验结果可以看出，实验组产妇的体重增长范围是7～21 kg，平均为（13.77±3.84）kg，对照组产妇的体重增长范围是7～24 kg，平均为（16.15±4.74）kg，实验组产妇的体重控制效果是相对理想的。这与孙英等［4］人的研究结果一致，接受过助产士门诊规范管理的孕妇的体重增长更能控制在理想范围内。虽然本研究中，两组新生儿的体重差异无统计学意义，但发现，对照组新生儿中有6例巨大儿（体重＞4 000 g），其中2例需对产妇进行会阴侧切协助分娩，2 例产程停滞中转剖宫产，这提示预防巨大儿的发生是促进顺利自然分娩的一个重要健康教育内容。2018年中华医学会《孕前和孕期保健指南》［5］指出，低体重孕妇[即体质指数（body mass index，BMI）小于18.5]孕期体重增加（gestation weight gain，GWG）的适宜范围为12.5 ～18.0 Kg；
正常体重孕妇（BMI 18.5 ～ 24.9），GWG适宜范围为11.5～16.0 Kg；
超重肥胖组中超重孕妇（BMI 25.0～29.9）其GWG适宜范围为7.0～11.5 Kg、肥胖孕妇（BMI ≥30.0）其GWG 适宜范围5.0 ～9.0 Kg。肥胖者体内脂质代谢异常、胰岛素过度抵抗易发生妊娠期高血压疾病（hypertensive disorder complicating pregnancy，HDCP） 和妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）；
患有GDM 孕妇易发生未足月胎膜早破，进而导致早产发生率升高；
同时增大的子宫还易发生胎盘早剥，也常因胎儿体重偏大最终导致剖宫产率增高，且可致子宫收缩乏力，使产程延长及产后出血风险增加［6-8］。而孕前BMI 过低和孕期体重增长过少与小于胎龄儿、低出生体重儿、早产的发生也有关［9］。因此，通过助产士门诊线上线下连续性服务，针对性地对不同孕前体质指数的孕妇提供相应的饮食和运动方案，让产妇在疫情期间也能接受专业且及时的健康管理，对于孕妇及胎儿的健康都有着积极的影响。
二、助产士门诊线上线下连续性健康管理模式对分娩结局的影响
本研究中，接受助产士门诊线上线下连续性服务的产妇中，阴道试产的中转剖宫产率较对照组低；
阴道分娩的产妇中，实验组产妇的第一产程和第二产程均比对照组的短；
且在阴道分娩的初产妇中，实验组产妇的会阴侧切率明显低于对照组。结果与部分学者的研究一致［10-12］。助产士门诊线上线下连续性健康管理，能在疫情期间提供个性化饮食、运动等指导，并能有效持续追踪和更新管理，孕妇妊娠知识的知晓度和阴道分娩的信心都比常规线下产检的孕妇要高，因此因社会因素的剖宫产也相对减少［13］。另外，孕期有接受孕期运动和分娩呼吸、用力等相关指导的产妇，其产程进展，尤其是第二产程，都相对较短，也减少了会阴侧切术的使用。因此，助产士门诊线上线下连续性健康管理模式有利于促进自然分娩。
三、助产士门诊线上线下连续性健康管理模式对满意度的影响
接受了助产士门诊线上线下连续性健康管理模式的产妇分娩满意度比对照组高，这与一些学者的研究结果一致［12，14］，说明助产士门诊线上线下连续性健康管理模式在有利于促进自然分娩的同时，也得到了产妇的认可和支持。孕产妇和家属足不出户就能接受到专业免费的健康教育和一对一的咨询答疑，且不受时间空间限制，既满足了孕妇的健康需求，也达到了目前疫情管控的要求。助产士门诊线上线下连续性服务在增加了孕妇及家属孕期保健知识的同时，也促进孕妇及家属了解自然分娩的优势、分娩过程及配合技巧等知识，进而增进了孕妇及家属对助产士的依赖、信任和配合度，提高了对医院的认可度［15-16］。
疫情期间，采取助产士门诊线上线下连续性服务模式，实现了对孕妇个性化、连续性的服务，有利于孕妇体重等孕期健康管理；
有利于促进自然分娩，改善分娩结局；
同时人性化的服务也有利于增进产妇对助产士的依赖和信任，提高分娩体验，是一项可持续发展的服务模式。
在本研究中，由于样本量相对较少，观察的产妇产时出血量、产后2 小时出血量、新生儿体重、新生儿窒息率、分娩镇痛的使用等效果还有待进一步探讨。新冠疫情的常态化，助产士门诊线上线下连续性服务模式在今后将继续实践，以期纳入更多的样本量，得出更有临床意义的数据和结果。
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