陈珠妮，叶景焕，温智渊，杨林，谢纬
（1.广州中医药大学 第四临床医学院，广东深圳518033 2.深圳市中医院，广东深圳 518033）
涤痰汤是用于治疗痰证的一首名方，在中医临床中应用广泛。对于本方的来源说法不一，多版中医院校教材《中医内科学》、五版《方剂学》均认为该方出自《济生方》，但六版《方剂学》则认为出自《证治准绳》，而全国高等中医药院校规划教材第十版《方剂学》则认为出自《奇效良方》。各版《方剂学》教材对该方出处描述各异，但医家通过历代文献的研究，认为涤痰汤最早源于《奇效良方》[1，2]，其中治法方药与王肯堂的《证治准绳》及清代医家汪昂著作《医方集解》相似。书中均运用该方治疗“中风痰迷心窍，舌强不能言”，但经过历代医家临证加减演化，其治疗范围远超过《奇效良方》所载。
谢纬主任医师从事呼吸系统疾病教学、临床二十余载，学贯中西，积累丰富临床经验，对涤痰汤的运用有独特的见解。笔者跟师期间，发现导师谢纬主任善用涤痰汤治疗肺系疾病多种疑难病症，他紧扣“痰”这一病因，凡证属痰浊阻肺所致，运用涤痰汤灵活加减，疗效卓著，现介绍如下。
1.1 涤痰汤的组成及方义
涤痰汤载于《奇效良方》卷一，该书由明·董宿辑录，方贤续补[1]，主治“中风痰迷心窍，舌强不能言”，有涤痰开窍之效。该方由南星（姜制，二钱半）、半夏（汤洗七次，二钱半）、枳实（麸炒，二钱）、茯苓（去皮，二钱）、橘红（一钱半）、石菖蒲（一钱）、人参（一钱）、竹茹（七分）、甘草（半钱）等组成。上作一服，水二钟，生姜五片，煎至一钟。食后服。方中半夏燥湿降浊化痰，茯苓淡渗利湿，可使有形痰湿从小便出，两者为除痰及化留伏之饮的妙品。橘红可助半夏加强行气化痰之功。姜胆星苦温性烈，性善开泄，既助半夏清火去顽痰，又可熄风定惊。菖蒲能芳香化浊，使痰浊化而窍道开。竹茹可清火而开郁，使痰消火降。枳实可下气宽膈而消痰结。茯苓与人参、甘草合用，又有四君子之意，益气健脾，使脾健则气血生化有源，脾旺而杜绝生痰之源。生姜降逆化痰，制半夏之毒。诸药合用则脾健气顺，饮化痰消，具有豁痰开窍，扶正补虚之功效。
1.2 涤痰汤的证治演化
谈及涤痰汤，医者不忘谈论其与二陈汤、温胆汤、导痰汤之间的关系，而涤痰汤的出现最晚。丁瑞丛经过文献研究及方证对比[2]，认为导痰汤和二陈汤均受温胆汤影响，而涤痰汤是导痰汤和温胆汤的子方，受这两个方的影响。
涤痰汤临床应用广泛，成方至今，经过不断加减化裁，其剂型除汤剂，还出现了丸剂。清代吴谦《医宗金鉴·妇科心法要诀》[3]中涤痰汤、丸同用，扩大了涤痰汤的治疗范围，可主治妇人肥盛、不孕、脂膜闭塞子宫疾病。书中具体用法为：涤痰汤（当归、茯苓、川芎、白芍、炒白术、制半夏、香附米、陈皮、甘草、生姜三片组成）水煎后送服涤痰丸（炒白术、半夏曲、川芎、香附米、炒神曲、茯苓、橘红、甘草组成）。《医宗金鉴·幼科杂病心法要诀》[3]一文则在《奇效良方》涤痰汤原方的基础上加麦冬、炒枣仁、川黄连，组成清心涤痰汤，用于小儿急惊风后脾虚多痰者。清代沈金鳌《杂病源流犀烛》则改涤痰汤汤剂为丸剂，不以治中风为限，可用于治来复丹控制后的痰涎塞满胸膈者[4]。清代杨璿《伤寒瘟疫条辨》一文则在原方上加瓜蒌、黄连、黄芩，用于治膈间痰闭呃逆者[5]。
随着从痰论治杂病思想进一步深入拓展，“痰”在很多疑难杂症发病过程中扮演重要角色，涤痰汤加减还可治疗郁证、痴呆、眩晕、血管性认知功能障碍、癫病、发作性睡眠症等神经内科疾病，以及多囊卵巢综合征、不孕、阻塞型睡眠呼吸暂停综合征等[6—9]。涤痰汤及其加减方广泛运用于治疗临床各种疾病，实行“异病同治”取得疗效，关键在于紧紧抓住“痰”这一病理因素。老师认为，“痰”既是致病的主要病因，也是主要的病理产物，在肺系病证中，可以“有形之痰”和“无形之痰”两种形式为表现。有形之痰，以咳嗽、咯痰、喘息为表现，可从气道咳出痰液，见于咳嗽、喘证、哮病、肺痈、肺络张、肺痿等；
无形之痰可以积聚在肺，多无明显咳嗽咳痰表现，仅以胸部影像学改变为主，见于悬饮后期、肺积早期等。结合古代医家“怪病多痰”、“百病多由痰作崇”的思想，对于肺痿（间质性肺炎）、悬饮（胸腔积液）、肺积（肺部阴影、肺部结节、肺不张）等多种复杂肺系疾病，从痰论治，运用涤痰汤加减辨证治疗，疗效满意。
2.1 间质性肺炎案
胡某，女，54 岁，因“咳嗽、气喘2 月”于2021 年9 月23日入院。患者从事保洁工作20 余年，长期工作劳累，频繁接触化学清洁剂。现病史：2021 年5 月体检时胸部CT 未见明显异常。8 月开始出现气喘、咳嗽、乏力，未予重视及诊治。9 月20 日开始出现发热，自服退热药后热可退，但仍反复发热，咳嗽气喘加重，2021 年9 月23 日我院发热门诊查胸部CT 示：双肺弥漫性间质性炎症（以左肺为著）（图A，见封三），遂至我科住院治疗。入院症见：静息下气喘，活动后加重，胸闷乏力，咳嗽，咳大量黄色脓痰，口干，发热，恶寒，无汗。查特发性炎性肌病谱（17 项）：EJ 抗体（+）、Ro52 抗体（）。电子支气管镜肺活检病理结果：组织改变符合间质性病变（图B，见封三）。综合其他相关检验检查，考虑为自身免疫特征的间质性肺炎。经住院抗感染、静滴甲泼尼龙抗炎平喘、环磷酰胺抑制免疫（Q2 周），丙种球蛋白冲击治疗等，并予以“益气养阴、清热宣肺，化痰平喘”为原则的中药治疗，治疗后咳嗽咳痰气喘症状稍改善，无发热。老师2021 年10 月11 日查房症见：精神疲倦，活动及弯腰等后仍气喘，无明显胸闷，咳嗽，偶有咳白痰，口干，纳眠一般，二便调。双肺可闻及爆裂音，以左肺明显。静息下SpO2：90%～92%（吸氧2L/min）。舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑。中医诊断：肺痿（肺脾气虚，痰瘀阻肺证）。处方用涤痰汤合血府逐瘀汤加减：法半夏10g，胆南星10g，化橘红15g，麸炒枳壳15g，茯苓15g，石菖蒲10g，天竺黄10g，黄芪30g，党参20g，葶苈子20g，蜜麻黄10g，杏仁10g，土鳖虫10g，桃仁10g，红花10g，当归10g，生地黄15g，川芎10g，赤芍15g，柴胡10g，桔梗15g，甘草10g。7 剂，水煎服，日一剂，分2次服，每次200ml，饭后半小时服。
二诊（2021年10月18日）症见：活动后气喘较前改善，胸闷，无明显咳嗽咳痰，口干减轻，纳眠尚可，二便调，舌质暗红，苔黄白腻偏厚，脉弦滑。静息下SpO2：92%～95%（吸氧2L/min）。2021年10月12日复查胸部CT 示：双肺弥漫性间质性炎症较前好转（图C，见封三）。结合患者舌苔黄白厚腻，考虑湿浊仍盛，守前方去菖蒲、土鳖虫，加薏苡仁20g、豆蔻15g、滑石15g。方中薏苡仁以加强健脾渗湿，滑石清热利尿，豆蔻味辛，加强化湿行气，三药合用，遵三仁汤之意加强化湿泄浊，宣畅三焦气机。患者欲出院，考虑患者病情稳定，肺部阴影仍需继续调治，遂予带中药7剂出院（煎服法同前）。
三诊（2021年10月25日）症见：活动后气喘减半以上，活动后胸闷，无咳嗽咳痰，稍口干，纳眠尚可，舌淡暗苔黄腻较前改善，脉弦细滑。静息下SpO2：93%～94%（空气）。继续守上方，去豆蔻，加烫水蛭3g 以加强破血逐瘀。续服14剂（煎服法同前）。
四诊（2021 年11 月11 日）：活动后气喘较轻，胸闷改善，无咳嗽咳痰，无口干，纳眠可，二便正常，舌淡暗苔薄黄微腻，脉弦细滑。静息下SpO2：95%～97%（空气）。2021年11 月11 日复查胸部CT 示双肺炎症较前明显吸收（图D，见封三）。守上方，加五指毛桃30g 以加强补肺健脾，活血利湿。续服14剂。
按语：本病例当属“肺痿”范畴，属于西医学免疫相关性间质性肺炎，虽经住院积极抗感染、抗炎、免疫抑制等治疗，出院时胸部CT 仍见大片实变影伴间质性改变。老师认为，对于间质性肺疾病，患者多因西医西药疗效不满意寻求中医治疗，临床表现以胸闷气喘、气短为主，胸部CT提示网格状、蜂窝状等间质性改变为主，对于胸部CT 间质改变伴有实变影共存者，该类患者临床应紧紧抓住“痰”这一病因及病理因素，认为“气虚痰结络瘀”为主要病机，应结合王清任“胸中血府血瘀”理论[10]及晁恩祥国医大师“瘀血肺痿”理论[11]，运用涤痰汤合血府逐瘀汤、补中益气汤加减治疗，其中涤痰汤涤痰化浊，荡涤肺部痰浊，加以血府逐瘀汤活血化瘀，宽胸行气，加葶苈子泻肺平喘；
黄芪、党参、五指毛桃等补气健脾，麻黄开宣肺气而化痰平喘，杏仁肃肺平喘，与麻黄相伍一宣一降以复肺气宣降之权；
桔梗、枳壳，一升一降，宽胸行气，桔梗并能载药上行，柴胡升达清阳，与桔梗、枳壳同用，尤善理气行滞、气行则血行，配土鳖虫破血逐瘀通络平喘，诸药合用，共奏益气涤痰、活血通络，宣肺平喘等功效。其中土鳖虫、水蛭为肺纤维化的活血要药。本病例与老师前期实验研究[12]，运用涤痰汤合血府逐瘀汤加减（肺纤方）可减轻小鼠肺纤维化及炎症程度的结论相一致。
2.2 胸腔积液案
杨某，男，33 岁，因“左侧胸痛1 月余”于2020 年11 月16日门诊就诊。患者2020年10月17日因“咳嗽1周，伴胸闷、发热1天”至呼吸科住院治疗，查胸部CT可见左肺感染及左侧胸腔积液并左侧斜裂积液（图E，见封三），B 超示左侧包裹性积液并可见分格，完善相关检查排除肺结核、风湿性疾病、胸膜肿瘤、膈下炎症等所致胸腔积液，考虑肺炎旁积液。住院期间予积极抗感染、左侧胸腔穿刺术、退热等对症处理。但B 超示左侧胸腔包裹性积液吸收不明显，建议患者胸外科行胸膜剥离术，患者拒绝。经治疗，症状改善后遂于2020 年11 月5 日出院，求助中医保守治疗。一诊症见：左侧胸部疼痛减轻，仍呼吸不畅，辗转不适，或有时缓解如常人，无发热、咳嗽咳痰、鼻塞流涕，纳眠差，二便调。舌暗红，苔黄腻，脉弦滑偏细。中医诊断：悬饮（饮停胸胁、痰瘀互结）。处方用涤痰汤合血府逐瘀汤加减：姜半夏10g，胆南星10g，化橘红15g，麸炒枳壳15g，茯苓15g，石菖蒲10g，竹茹10g，黄芪15g，五指毛桃30g，三七10g，桃仁10g，红花10g，当归10g，川牛膝15g，生地15g，赤芍15g，桔梗15g，葶苈子20g，北柴胡10g，木香10g，甘草片10g。14 剂，水煎服，日一剂，分2 次服，每次200ml，饭后半小时服。嘱继续中医药治疗2个月后复查。
二诊（2020年12月3日）症见：胸痛、呼吸不畅减半，无咳嗽咳痰。舌淡暗红，苔薄黄，脉弦细滑。守上方去川牛膝，倍黄芪30g 以加强益气活血，加白芍10g 以养血缓急止痛，继续服药14 剂。患者胸痛呼吸不畅不明显，因工作繁忙未再来就诊，自行续服上方1 月停药。2021 年2 月3 日来院复查胸部CT 示：左侧胸腔积液已完全吸收（图F，见封三）。未再给予服药，嘱定期复查。
图A—D 间质性肺炎患者。A.2021年9月23日，双肺弥漫性间质性炎症，以左肺为著；
B.1周后肺活检病理结果：肺泡腔内可见较多组织细胞，并见机化灶形成，肺泡间隔增宽，淋巴细胞浸润，其中见一厚壁血管，管腔闭塞（HE×100）；
C.2021年10 月12 日，双肺弥漫性间质性炎症较前好转；
D.2021 年11 月11 日，双肺炎症较前明显吸收；
图E、F 胸腔积液患者。E.2020 年10 月17 日，左肺感染及左侧胸腔积液并左侧斜裂积液；
F.2021 年2 月3 日，左侧胸腔积液已完全吸收；
图G、H肺部阴影患者。G.2021年8月27日，右肺中叶实变病变；
H.2022年2月21日，右肺中叶实变病变基本吸收好转。
按语：胸腔积液属于祖国医学“悬饮”范畴，而胸腔积液在结核性或肺炎旁积液中易形成包裹性积液，虽经过积极胸腔穿刺抽液，仍多遗留包裹粘连、胸膜增厚等。西医多采取尿激酶胸腔注入[13]或外科胸腔镜下手术剥离[14]，疗效多不满意，患者仍胸闷痛呼吸不畅症状明显。老师认为此病多由于患者素体虚弱或劳累过度或感染痨虫，肺虚卫弱，肺失宣通，三焦气化失常，水液运化失常，停留于胸胁，发为悬饮。饮停胸胁，虽经胸腔抽液或外科治疗，气机仍然不畅，肺失通调，水饮排泄失常，聚而成痰，痰饮郁结胸胁，胶结难去，郁久成瘀，阻碍胸膜，则见胸痛、呼吸不畅。影像学见包裹性积液和胸膜增厚表现。老师辨证该患者为饮停胸胁、痰瘀互结，遂以涤痰汤涤痰化浊，血府逐瘀汤活血化瘀，加葶苈子泻肺利水、泄热逐邪，黄芪、五指毛桃补气健脾，利水化湿，加木香助枳壳宽胸理气，顺畅气机，使气行则痰消。通过中药治疗，能有效改善胸腔积液（尤其肺炎旁积液）致患者胸闷胸痛呼吸不畅等症状，并能有效改善包裹性积液、胸膜粘连增厚等影像学表现。
2.3 肺部阴影案
刘某，女，68 岁，因“体检发现肺部阴影1 月”2021 年9月28 日门诊就诊。患者2021 年8 月27 日我院查胸部CT示：右肺中叶实变病变，不除外其他，建议胸外科会诊；
双肺散在微小结节灶及小斑点状稍高密度灶，考虑增殖灶及少量支气管黏液潴留（图G，见封三）。建议胸外科进一步诊治排除肺部肿瘤可能。患者要求暂内科保守治疗，遂予口服莫西沙星400mg 每日1 次，连服2 周，并予中医药治疗。一诊症见：咳嗽，咳白粘痰，胸闷频繁，呼吸稍不畅，无口干口苦、鼻塞流涕、发热，胃纳一般，夜寐可，二便正常。查体：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。既往高脂血症，冠心病等病史。舌淡暗，苔黄腻，脉弦滑。中医诊断：肺积（痰瘀互结证）。处方：姜半夏10g，胆南星10g，陈皮15g，麸炒枳壳15g，茯苓15g，石菖蒲15g，醋三棱15g，猫爪草20g，白花蛇舌草30g，金荞麦20g，干鱼腥草15g，芦根30g，蜜麻黄5g，苦杏仁10g，浙贝母20g，北柴胡10g，黄芩10g，甘草片10g。14剂，煎服法同上。
二诊（2021年10月19日）症见：咳嗽减半，咯白痰，时粘时稀，胸闷痛，口苦口干，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。守上方，去石菖蒲，芦根、干鱼腥草，加天竺黄10g、僵蚕10g，瓜蒌皮20g以加强清热化痰，宽胸止咳。服上方7剂后偶有咳嗽，咳少量白稀痰、胸闷减。因未能预约成功，自行服上方14剂。
三诊（2021年11月9日）症见：偶有咳嗽，咯少量白痰，胸闷减2/3，服药后偶有胃脘不适，舌淡暗苔薄白微腻，脉弦滑。去僵蚕、金荞麦，加桔梗15g、五指毛桃30g 及丹参20g以加强补气健脾，宣肺活血，载药上行。继服上方7剂后基本无咳嗽咳痰、胸闷不明显，遂继续自行服上方14剂。
四诊（2022年1月4日）症见：基本无咳嗽咳痰，偶有胸闷，舌淡暗苔薄白，脉弦滑。守上方，改丹参为穿破石20g以活血消痰。再服14 剂。并嘱患者复查胸部CT，2022 年2 月21 日复查胸部CT 示：右肺中叶实变病变及左肺上叶少许炎症，基本吸收好转（图H，见封三）。
按语：对于肺部结节、肺部阴影，属于中医学“肺积”范畴，患者多无明显症状，仅以胸部CT 检查发现肺部结节门诊就诊。对于肺部结节无论大小，老师均认真阅片，审查结节形态、大小及密度等影像学特征，对于影像学表现良好的，结节偏小（直径＜4mm）、无早癌倾向者，建议定期复查胸部CT 观察，无需药物干预。对于结节偏大（直径4～10mm）者，不能排除炎症或肿瘤者，建议抗感染联合中药治疗，并2～3 个月复查胸部CT 以动态观察。本例患者，因右中叶实变影，有毛刺征及胸膜牵拉，不能排除肿瘤可能。患者不愿进一步检查，应和患者交代可能存在风险，征得知情同意后给予中药联合口服抗感染治疗。对于肺部结节、肺部阴影，病因病机当责于“气滞、痰、虚、瘀、毒”，而以痰瘀阻肺为主要证型。老师认为肺部结节或肺部阴影当以“肺积”论治，多由于正气亏虚，痰、瘀相互凝结的有形病理产物积聚在肺，而成肺积。若病程日久，痰结可逐渐化为癌毒，形成肺癌。治疗以涤痰泄浊，解毒化瘀，软坚散结为法，方选涤痰汤合小柴胡汤加减，并酌加解毒散结之品治疗。方以涤痰汤涤痰泄浊，柴芩以疏解少阳三焦气机，疏肝解郁；
三棱、猫爪草、白花蛇舌草、浙贝母以破血解毒散结；
金荞麦、鱼腥草均归肺经，既能清肺解毒，又能排脓化痰，金荞麦兼有祛瘀活血之功；
芦根清热排脓，生津除烦；
麻黄、杏仁，一宣一降，宣肺降气、引药上行入肺，宣肺止咳；
甘草调和诸药。方中既有涤痰泄浊之功，仍不忘活血化瘀，使痰可化而瘀能祛。后期加丹参以加强补气活血祛瘀，五指毛桃以补气健脾以固本清源。
《文字集略》中用“淡”字描述痰，曰：“淡为胸中液”。古代医家提出“痰为百病之因”、“百病多由痰作祟”、“痰之为病，变幻百端”等学术见解。明·李时珍在《濒湖脉学》中指出：“痰生百病食生灾”。《杂病源流犀烛》认为痰可“上至巅顶，下致涌泉，随气升降，周身内外皆到，五脏六腑俱有，来去无端，聚散靡定，失运则生，气滞则盛，风鼓则涌”，认为痰为诸病之源。可见，“痰”在很多疑难杂症发病过程中发挥重要作用。在肺系病证中，“痰”既是致病的主要病因，也是主要的病理产物。肺主宣发肃降，又主通调水道，为贮痰之器。肺失宣肃，通调失常，水液停滞，痰湿内生，内贮于肺，可以“有形之痰”和“无形之痰”两种形式为表现。有形之痰，指视之可见，闻之有声，或触之可及的实质痰，临床上可表现为咳嗽咳痰、喉中痰鸣、喘息等症状；
无形之痰，只见其征象，不见其形质，伏于体内各组织和器官中，使水液代谢障碍形成病理产物而导致各种各样的症状和病证。若“无形之痰”积聚于肺脏，多无明显咳嗽咯痰症状，而以肺积（早期肺癌、肺部阴影、肺结节）等仅有影像学异常为表现。临床上老师重视四诊合参，同时也重视影像学尤其胸部CT 的视诊，认为胸部影像学检查可作为中医四诊的补充，可为中医诊治疾病提供更加精准的治疗思路。涤痰汤在肺系疾病中的应用，不局限于上述病证，又如隐球菌感染、裂褶菌感染、炎性假瘤等肺部感染性疾病，临床上既可表现为咳嗽咳痰、喉中痰鸣等“有形之痰”症状，也可以“无形之痰”积聚于肺脏导致肺部实变、肺不张、肺部阴影等影像学异常表现，老师常结合胸部影像学改变，紧抓病机，四诊合参，从痰论治，运用涤痰汤加减辨证治疗上述多种肺系疾病均可获效。
《证治汇补·痰证》曰：“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，所以治痰之法，在注重肺部祛痰、化痰、宣肺之时，应不忘健脾，以固本清源，补土生金。再者，痰浊阻肺，气机不畅，肺络郁滞，郁久成瘀，易致痰瘀阻肺，血不利便为水，可成痰饮为患，则见悬饮；
或瘀阻于肺，日久积块，成为肺积；
或瘀阻肺络，肺络失养，成为肺痿。对于肺系难治病、少见病，应重视“痰、瘀、虚”等病理特点，治疗时要标本兼顾，涤痰与祛瘀同用，并重视顾护脾胃，以杜绝生痰之源。
现代药理学研究表明，涤痰汤可通过调控IL-10、TNF-α 等抗炎因子抑制NF-κB 通路的表达从而发挥抗炎作用[15]，也可影响CD3+、CD4+及CD8+水平而调节免疫[16]，干预HIF-1 信号通路改善组织血管再生[17]。另外，通过网络药理学MCODE 分析提示涤痰汤可能具有干预炎症反应和活性氧簇的生物合成的作用[17]。在单药药理中，半夏[18]可通过促进水通道蛋白表达，抑制TNF-α、黏蛋白5AC，因此可提高气道黏液水分，降低黏液黏度，从而具有止咳祛痰的作用。南星[19]具有祛痰、抗肿瘤、抑菌、抗炎等作用。茯苓[20]具有调节免疫、增加肺部供血、抗炎、抗病毒等作用。枳实[21]中富含的新橙皮苷、柑橘苷具有抗炎作用，药理学研究提示其具有抗炎、抗氧化、抗溃疡等作用。关于石菖蒲[22]的研究则表明，其具有镇咳祛痰、抗焦虑及抑郁、抗过敏、抑菌、改善认识障碍等功效，其含有的α-细辛醚、β-细辛醚等成分对支气管平滑肌具有解痉作用。而人参[23]具有提高机体免疫的生理功能，更能抑制肿瘤等作用。诸药同用，可起到止咳祛痰、减轻组织炎症、改善肺功能、抗肿瘤、提高免疫力等作用。
综上，老师运用涤痰汤加减在治疗肺系疾病中取得良好疗效，值得我们进一步拓展思维，只要紧紧抓住病因病机，掌握好涤痰汤使用原则，则可进一步扩大涤痰汤的应用范围。
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