易雯婧 刘婷洁 陈丹 谭放
(复旦大学附属眼耳鼻喉科医院麻醉科 上海 200031）
患有角膜白斑、青光眼、视网膜病变相关眼病的患儿常常需要进行全面的眼部检查，如详细的眼表、眼底检查，眼部A超以及术后相应的眼部评估。但由于低龄儿尤其是学龄前儿童往往无法配合医师操作并维持相应眼位，频繁的动眼严重影响各项眼科检查的准确度，因而需要予以镇静，从而为眼科检查提供较好的眼位条件，减轻患儿不适。目前用于小儿镇静的药物很多，七氟醚是小儿麻醉最常用的吸入麻醉药。虽然长期暴露于低浓度吸入麻醉药的危害性和安全性未得到证实，但出于预防原因，七氟醚相关的职业暴露问题不容忽略[1]。静脉麻醉药，比如苯二氮䓬类、α2受体激动剂等，也可用于麻醉镇静，但这些药物常因麻醉后眼位不佳导致检查操作困难或检查结果不满意。
艾司氯胺酮是氯胺酮的右旋拆分体，与氯胺酮一样，通过非竞争性抑制谷氨酸激活N-甲基-D-天氡 氨 酸(N-methyl-D-aspartic acid receptor，NMDA)受体，从而使神经元活动减弱，产生麻醉和镇痛作用。它的麻醉镇静、镇痛作用是氯胺酮的2倍，而使用剂量是后者的一半。由于对自主呼吸影响小，起效迅速，且具有扩张支气管的作用，因此临床上用于小儿麻醉备受青睐。虽然关于氯胺酮在小儿麻醉镇静中的研究已有，但关于艾司氯胺酮用于小儿在眼科麻醉镇静中对眼位的研究较少，且静脉麻醉可减少吸入麻醉药带来的环境污染，故本研究观察艾司氯胺酮和七氟醚对小儿眼科检查时眼位的影响。
1.1 资料 本研究经本院伦理委员会批准(2020130)， 并注册于ClinicalTrails.gov(NCT05011214)，术前充 分告知后签署知情同意书。选取2021年9月～2022年4月患有角膜白斑、皮样瘤、Coats病和角膜术后患者88例，年龄为6个月～8岁，美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级为Ⅰ～Ⅱ级，无明显心、肺疾病，无青光眼。于本院择期行角膜检查、角膜拆线、眼底检查，按随机数字法将患者分为艾司氯胺酮组(E组)和七氟醚组(S组)。
1.2 方法 所有患者术前开放静脉，给予1 mg/kg丙泊酚入睡后与父母分离带入手术室。入室后予以面罩吸氧并进行全身麻醉相关监测，于术侧眼给予0.4%奥布卡因行眼科表面麻醉。麻醉诱导：E组静脉注射右美托咪定1 μg/kg，艾司氯胺酮0.5 mg/kg，托下颌后无体动予以鼻咽通气道管置入。眼科医师放置开睑器时追加艾司氯胺酮0.25 mg/kg。S组静脉注射右美托咪定1 μg/kg，吸入3%～4%七氟醚。观察呼吸和体动，如果患者出现呼吸抑制，则予以手控辅助通气或降低吸入药浓度，若患者出现体动或眼位明显上翻，则追加1 mg/kg丙泊酚。
1.3 观察指标 ①由麻醉医师和眼科医师在麻醉诱导后即刻进行眼压的测量。眼位评分标准：1=内外眦连线穿过角膜中央；
2=角膜下缘不超过内外眦连线；
3=下缘超过内外眦连线[2]。眼位的评分结果以术中眼位最高分为准。使用Tono-Pen AVIA眼压计(Reichert公司，美国)连续测量2次眼压，取2次结果的平均值。②复苏情况。鼻咽通气导管拔除时间、麻醉后恢复室逗留时间，躁动评分。躁动评分采用CPS(the cole 5-point scale)评分标准：1分= 睡眠中；
2分=清醒，平静；
3分=易激惹，哭泣；
4分=无法安慰的哭泣；
5=严重烦躁，无定向力。CPS≥4视为躁动。
1.4 统计学处理 采用SPSS 24.0软件进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差表示，采用t检验分析，计数资料采用χ2检验分析。P<0.05为差异有统计学意义。
2.1 患者一般情况 2组患者性别、年龄、体重、BMI、麻醉时间和鼻咽通气导管拔除时间均无统计学意义。见表1。
表1 2组患者的一般情况
2.2 患者术中情况 麻醉医师对眼位进行评分，S组的眼位与E组的眼位相比，差异无统计学意义(P=0.685)。眼位与年龄的关联性无统计学意义(E2= 0.375，P=0.965)。E组 眼 压 值 为(19.1±4.7)mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，S组眼压值为(14.3±3.2)mmHg， 2组差异有统计学意义(P<0.001)。眼压与年龄的关联 性无统计学意义(r= -0.153，P=0.212)。E组呼吸抑制 的发生率为9.1%(4/44)，S组呼吸抑制的发生率为36.1%(16/44)，2组差异有统计学意义(P=0.002)。进一步评估呼吸抑制严重程度，E组氧饱和度≤95%的发生率为4.5%(2/44)，S组氧饱和度≤95%的发生率为9.1%(4/44)，2组差异无统计学意义(P=0.672)。见表2。
表2 2组患者术中眼位、眼压及呼吸抑制发生率的比较
2.3 患者术后恢复情况 2组患者鼻咽通气导管拔除时间相近，差异无统计学意义(P=0.215)，但E组的麻醉后恢复室逗留时间比S组长(P=0.002)。E组CPS评分低于S组(P<0.001)，躁动的发生率低于S组(P<0.001)。见表3。
表3 2组患者术后恢复情况比较
静脉麻醉和吸入麻醉是目前常用的镇静麻醉方法。吸入麻醉因其不用开放静脉且呼吸影响小，故在小儿麻醉诱导方面有显著优势，但其相关的职业暴露问题一直是临床医师的关注点，而静脉麻醉对血流动力学影响较大且费用较高。
在眼科镇静中，麻醉对眼位的影响极少获得关注。Cao等[2]比较了鼻内给予右美托咪定和口服水合氯醛用于眼科检查的镇静效果，结果显示2组镇静成功率分别为85.9%和64.3%，其中水合氯醛组有31.1%(14/45)患儿眼位居中，而右美托咪定组有22.9%(14/61)患儿眼位居中。该项研究第1次提出了眼位的评价标准，虽然其给药方式简单易行，但其眼位居中的效果不佳。本研究以保证镇静无体动为前提，比较了以艾司氯胺酮为静脉麻醉药为代表和以七氟醚为吸入麻醉药为代表的眼位居中效果，两者均高达70%以上。
随着镇静深度的加深，可使眼位处于居中，但随着麻醉药用量的增加，不良反应的发生率也随之上升。艾司氯胺酮是近2年新上市的氯胺酮的右旋体，其对呼吸影响小，可为小儿检查提供良好的镇静效果。其他常用于小儿镇静的静脉药物丙泊酚、水合氯醛、咪达唑仑和右美托咪定等，都存在镇静效果不佳或呼吸抑制等问题。一项针对儿科静脉麻醉检查的随机对照试验的荟萃分析，比较了右美托咪定、水合氯醛、戊巴比妥和咪达唑仑的镇静效果，显示右美托咪定完成检查的成功率最高，呼吸抑制的发生率最低[3]。Dhingra等[4]用右美托咪定辅助青光眼患儿检查，有23%～40%患儿出现镇静不足需要使用咪达唑仑来补救，复合使用后的镇静成功率为86%～100%。低剂量(0.5 mg/kg)的艾司氯胺酮复合丙泊酚用于小儿磁共振成像检查较单纯使用丙泊酚更安全，低氧饱和度的发生率分别为1.8%和8%[5]。由于眼部检查有一定的接触刺激，需要较之更深的麻醉，故本研究中使用艾司氯胺酮的剂量高于 0.5 mg/kg，且复合使用右美托咪定既能辅助达到镇静、镇痛效果，又降低艾司氯胺酮的交感兴奋作用。虽然低氧的发生率也随之升高，但仍低于七氟醚组。2组患儿在入手术室前都给予丙泊酚用于分离镇静，但由于剂量较小，且作用时间较短，对术中眼位和呼吸抑制的影响较为轻微。由上可见，镇静麻醉中艾司氯胺酮和右美托咪定是小儿较为优选的静脉麻醉药。
不同麻醉药对眼压的影响不一样。大部分的麻醉镇静药可降低眼压或对眼压无影响，如丙泊酚和右美托咪定用药后可显著降低眼压[6-7]，氯胺酮可能由于使眼外肌张力不平衡导致眼压轻度升高，但其具体的影响跟药物剂量有相关性。与本研究类似，一项在小儿眼压的研究发现，七氟醚较氯胺酮可明显降低眼压，但该研究还认为使用氯胺酮诱导时所测的眼压更接近真实眼压[8]。Drayna等[9]认为不高于4 mg/kg的氯胺酮不会导致具有临床意义的高眼压。本研究中艾司氯胺酮的剂量相当于1.5 mg/kg氯胺酮，其眼压较七氟醚组高，但均在临床正常范围内。
术后躁动以烦躁、四肢挥舞、无目的不安、哭泣、定向障碍为特点，不仅患儿容易自我伤害，同时增加了护理负担。小儿七氟醚术后躁动的发生率为20%～80%，从伦理角度出发，虽然本研究复合使用右美托咪定来降低术后躁动的发生，但依旧高于艾司氯胺酮对患儿术后行为的影响。氯胺酮本身也可降低七氟醚引起的术后躁动。一项随机双盲对照试验显示，艾司氯胺酮(0.5 mg/kg)联合右美托咪定(1 μg/kg)鼻内给药，苏醒躁动、谵妄的发生率降低至10.3%[10]。本研究由于静脉给药，生物利用度更高，故躁动发生率更低。
综上所述，艾司氯胺酮可为小儿眼科检查提供良好的眼位，且可减少呼吸抑制和术后躁动，避免了环境污染。对于此类患者，艾司氯胺酮是小儿镇静麻醉更合适的选择。
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